Persönliche Angaben des Kursteilnehmers

Frau Herrn Anrede

Titel

Name

Vorname

Straße/Hausnummer

PLZ/Wohnort

männlich weiblich Geschlecht

Nationalität

Muttersprache

Geburtsdatum

Tel. mit Vorwahl privat

Tel. mit Vorwahl dienstlich

E-Mail

Fax

Beruf (bei Schülern: Beruf der Eltern)

Hobbys/Interessen

Ja Nein Rauchen Sie?

Ja Nein Ich akzeptiere eine Raucherfamilie

Allergien mit Einzelheiten

Vegetarier mit Einzelheiten

Angaben zum Kurs und zur Reise

Zielland / Region / Ort

gewünschte Sprache

15 20 25 30 gewünschte Kursstunden pro Woche

Sie können Ihren Sprachkurs das ganze Jahr über an jedem beliebigen Sonntag antreten.

Unterricht normalerweise Montag bis Freitag

Datum Ankunft

Datum Rückreise

Anzahl Wochen

Absoluter Anfänger Elementarkenntnisse Gute Grundkenntnisse Untere Mittelstufe Mittelstufe Oberstufe Vorkenntnisse

Wie lange lernen Sie die Sprache schon (in Jahren)

Flugbuchung über Glinka-Sprachreisen gewünscht

Ich werde meine Reise selbst organisieren

Angaben zur Hinreise (wenn wir den Flug buchen sollen)

Datum Hinflug

Abflughafen

Zielflughafen

Angaben zur Rückreise (wenn wir den Flug buchen sollen)

Datum Rückflug

Abflughafen

Zielflughafen

bei Anreise bei An- und Rückreise kein Transfer Flughafentransfer(s) im Ausland - gegen Bezahlung -

Gesamtpreis für Kurs und Unterkunft (Vollpension, EZ) laut Preisliste 2010

Schule Universität Beruf Hobby Sonstiges Ich lerne die Sprache für

Wie haben Sie von Glinka-Sprachreisen erfahren?

Ich melde mich hiermit zum Sprachkurs verbindlich an. Die Teilnahmebedingungen erkenne ich an. Die Reiseinformationen habe ich zur Kenntnis genommen.

Ort, Datum

Unterschrift des Kunden (bei Minderjährigen die des gesetzlichen Vertreters)